郭振威:慢性病的蔓延给现行健康服务模式带来巨大挑战

 慢性病的蔓延给现行健康服务模式带来巨大挑战

文  郭振威

来源:普惠医疗与城乡公共服务均等化研讨会

 

以下内容根据郭振威专题演讲实录整理,以郭振威第一人称发布。

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导语:国家卫计委科学技术研究所所长郭振威,以数据说话,分析了当前健康服务模式不可持续的现状和原因,并对建立“普惠医疗制度”的提出和可行性做了深入思考。

 

嘉宾介绍:

郭振威,国家卫计委科学技术研究所所长             

 

郭振威:同志们上午好,非常高兴参加由中国城镇化促进会、农工党中央社会服务部、中国中医药研究促进会慢病专项基金管委会共同举办的普惠医疗和城乡公共服务均等化的研讨会。我觉得这个会开得非常好,好是体现在三个方面:

第一个方面这个会倡导了“普惠”的这个理念,这个理念非常要紧,我们知道党的十八届五中全会提出了以人民为中心的发展思想,并且提出了五大发展的理念,普惠这个理念就是共享。今年8月19号到20号,中央召开了全国卫生与健康大会习近平总书记做了重要讲话,他提出了卫生与健康工作的工作方针,就是38个字加上标点符号是44个字。他是这么讲的:以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医结合,将健康融入所有的政策,人民共建共享。那么从这个情况看我们这个会议的主题,就是普惠这个主题可以说很好地契合了中央和习总书记的这么个要求,可以说具有很强的前瞻性。
 
第二个方面本次研讨会主张把建立普惠医疗作为健康中国建设的一个组成部分,作为城乡基本公共服务均等化的一个有机的组成部分,在当前具有很强的针对性和现实的政策性。
 
第三个方面提供了一个很好的学习机会,会上既有我们刚才的几位大领导,这几位领导都是中央的,所以是很重要的专家、智库。同时还有来自基层的、地方的、鲜活的实践,还有我们的台湾同胞,我们的杨总也在会上。可以说很好地体现了政府、社会与市场的良性互动,体现了我们产学研的相互交流,具有很好的建设性与启发性。
 
根据会议的要求,我主要围绕创造健康服务模式,有效地防控慢性病给大家汇报三点体会:
第一点体会,慢性病的蔓延使我国现行的健康服务模式已经难以为继了从上世纪50年代以来全球特别是发达国家,疾病谱发生了重大的变化。慢性非传染疾病重度取代了营养不良和急性传染病,成为人类面临的主要的健康危险,慢性病发病的原因和防治的过程十分的复杂,至今仍然不能根本治疗。2010年开始慢性病取代传染病成为全球、全世界的头号杀手,在这个背景下2011年联合国召开了慢性病的预防和控制的高级别会议,专门研究慢性病的防控问题。会议呼吁将慢性病的防控纳入全球发展的议程,各国政府都要承担起首要的职责,社会的各个部门都必须动员起来,共同努力推进全面的全民健康的干预措施,减少慢性病的共同的风险因素。这是国际上的情况。
对我国而言,城市地区在1990年的时候,我们看过有关的数据。1990年的时候疾病谱就已经发生了变化,到了2010年的时候包括农村地区在内,就是全国总体上建立了疾病谱的变化。据有关的统计,我们国家目前慢性病所导致的死亡人数占总死亡的85%以上,其中主要是心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病等等,这是我国总死亡人数主要的死因。目前全国已经确诊的慢性病的患者是2.6亿人以上,由此导致了就是慢病导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上,可以说当前我们国家面临的健康问题在很大程度上就体现为慢性病的应对问题。
咱们中国的慢病目前从数据上看发病率是越来越高了。根据卫计委的监测数据,15岁以上人口的慢性病患病率2003年是15.3%,就是每100个人有15个人以上有慢性病,到2008年的时候这个比例上升到18.9%,就是接近100个人就有19个人有慢性病,到2013年的时候这个比例进一步地上升到24.5%,就是每四个人中间就有一个人确诊有慢性病。从这个趋势上看这个增速还在提高,增速还在扩大,还有一个就是我们慢性病发病率的提高是在城镇化、工业化快速推进的过程中实现的,我们国家的城镇化是从1996年达到了30%的门槛值,城镇化30-70是我们加速发展时期,我们的慢性病刚好就处在我们的工业化快速发展,城镇化快速推进的大背景下出现的。这是一个因素,就是我们的疾病谱发生了重大的变化,这个全球基本上同步。
还有一个很高的因素我们不可忽视的,就是人口老龄化的因素,人口老龄化的快速推进,使我们国家面临的慢病问题更为严峻。现在生活条件改善了,人均收入提高了,发展程度提高了,医疗条件改善了而慢性病的蔓延和年轻化非但没有得到控制,反而愈发严重。比方说以前我们在农村看到,我是农村人,很多人倒在地上很快就过去了。现在,这个人不管你有心梗也好,脑梗也好,有很重大的病,但是现在没关系,只要在两个小时以内把你送到医院去,现在医疗技术就能把你抢救过来。把这种重大的,以前的不治之症变成可治之症,但是由此也增加了慢性病的犯病。
同时,慢性病也体现为一种老年病,因为人们到40岁,从目前我们的规律来说,从生老病死的规律来说,40岁以后身体往往就开始走下坡路了,这是一个自然的规律,这是我们不可抗拒的。
从统计上看我们看一看数据,慢性病的多发、高发,及年轻化,越来越严重。根据国家卫计委2013年的调查,我们国家15-25岁的慢性病犯病率是1.6%,青壮年,青年时期,青春期的孩子,大学生、中学生患病率是1.6%,25到34岁的人口慢病的犯病率就到了4.2%,提高了一倍多一点。35到44岁的时候犯病率就急剧提高,提高到13.5%;45到54岁的时候接近30%,29.6%;55到64岁的慢性病的发病率就上升到52.6%;65岁以上是78%以上。
医学科学家对癌症的分析也证明了一点,因为我们知道癌症主要体现为一种基因突变,年纪越大细胞分裂的次数越多,我在同样基因突变的概率下那自然癌变的基因概率的可能性也会越高。所以有的专家就说老年是一系列连续不断地丧失,就是机能的丧失,老年不是一场战斗,而是一场屠杀。当然,这是比较悲观的看法。但也有很多专家认为老年是我们生命的第二个时期,问题是你怎么看待老年,怎么树立一种新的健康观,这个下面我们还有汇报。
很遗憾的是我们国家现在正在进入人口老年化快速发展的这么一个历史的进程,我们国家的老年化跟世界也基本同步,2000年或者是1990年的时候我们国家60岁以上的老年人口就突破了10%,进入到老年社会。2015年我们国家的老年人口是多少呢?是2.2亿,这个会发展得非常快,就是我这代人,就是60年代以后出生的这部分人进入老年期以后,中国的老年化将会加速地发展。比如2022年前后中国的老年化发展还会进一步地提速,我们有一个基本的预测,到本世纪30年代的时候中国的老年人口60岁以上会超过4亿人,这是不得了的事情。老年化的快速乃至加速的发展使我国面临的健康风险更加地突出了。
那么上面两种因素:一个是疾病谱的变化;再一个就是人口老龄化的变化。我们当前面临的国民健康风险问题其实是一种烦恼。现行的健康模式主要是两个特点:一个是以医院为中心;再一个是以治愈为目的,想把这个病治好,彻底根治,就使传统的健康服务模式的弊端充分地暴露出来。突出地体现为两个不可持续:第一种不可持续就是我们财政上的不可持续,就是经济上承担不起了,我们目前的医疗卫生的总费用增长快过,如果按目前的这个形式走下去,社会很快将不堪重负。
1995年到2014年间中国的人均卫生费用增长了多少?大家看增长了1872%,就是增长了18倍,将近19倍。而美国在这个20年只增长了140%,增长了1.4倍。英国增长了150%,这是增长了1.6倍。中国太快了。我们国家卫生总费用占GDP的比例也快速地上涨,特别是新医改以来,2009年以来快速上涨,增长速度非常快,2016年已经达到6%。根据我们清华大学杨燕绥教授的研究成果,就是在中国这么一个发展中国家,卫生总费用占GDP的比例如果达到8%,那么这就应该引起警示,这就是所谓的警戒线。一方面中国还有一定的投入增长的余地,另一方面这个余地已经不是太大。
根据社会保障部的统计,我们国家城镇职工的医疗保险基金支出的增幅已经比医保基金收入增长的幅度已经要高2.5个百分点,我们新农合和城镇居民的医保基金的支出增幅也比输入增幅,增长速度要高5个百分点以上,长此以往我们国家很快医保基金将入不敷出了,将会很快出现赤字。这是第一个不可持续,就是我们财政上不可持续。
第二个不可持续就是医患关系的不可持续,那么我在网上查到了我的一个报道,就是中国医院协会他们搞的一个调查报告,这个报告名字就叫《医院场所暴力伤医情况的调研》,我给大家念几个数字,这是2013年发部的稿子。“医务人员造成谩骂、威胁较为普遍,发生医院的比例从2008年的90%上升到2012年的96%。”就是96%的医院发生过医务人员遭受到谩骂、威胁的情况。第二个数字“医务人员躯体受到攻击,造成明显伤害的次数逐年增加,发生医院的比例从2008年的47.7%上升到2012年63.7%”也就是将近2/3的医院发生过我们的医务人员受到躯体的,就是人身受到攻击,出现了明显损伤的。这是第二个数字。第三个数字“100%的医院认为暴力伤医对医院有影响,高达99.8%的医院表示对医院的影响非常大或者比较大。其中,78.1%的表示已经严重威胁到医务人员的身心健康和人身安全。”大家比方说到北京的口腔医院,你还没进去就发现外面有几个警察,原来是协警,从今年开始已经变成真正的警察了,警察全副武装的就在门口巡逻,这个正常吗?
所以,我认为从一定程度上说明了我们现行的健康服务模式是不可持续的。这是给大家汇报的第一点体会,就是慢性病的蔓延给我们现行的健康服务模式带来了前所未有的巨大挑战。
下面汇报第二点,就是传统健康服务模式失灵的一个基本的原因分析,根据有关专家的研究,国际上研究认为医患关系已经接近一种服务者和消费者的关系,就像外面市场上大家买卖差不多的这种关系,有买有卖。根据我们武汉大学杨建军教授2016年的研究成果,他专门有一调研在全国搞了个典型调查,调查结果有这么几个数据,医患关系大家表示属于鱼水情深的肯定的是8.8%;亲如好友这个比例是22.2%;认为医患关系就属于买卖双方的一种行为占到61.4%;还有7.6%的人认为是其它关系。大家在学术网上可以搜索武汉大学有个叫杨建军的教授,他的分析。
从这些情况看我们国家现在的医患关系慢慢地也变成一种供求和供需的这么一种关系,也就是说按照我们刘部长一开始在致词时候提到的,我们完全可以用一种社会经济科学,哲学的,去分析我们的健康服务模式的问题。从这个视角分析我们国家健康面临的主要矛盾就是群众日益增长,不断升级的健康需求与健康服务供给不足之间的矛盾。看病难、看病贵的现象就说明了这个问题。具体来说这个基本矛盾就体现在四个方面,我把它归纳为四个步:

第一个原因是信息不对称。我们知道医患之间,医生在信息方面处于绝对的优势地位。国家卫计委的调查表明2013年我们国民的健康素养水平只有9.5%,也就是100个人中间只有10个人知道基本的健康知识,知道怎么样应对一些常见的健康风险,这太低了。上半年陕西的电子学院的孩子叫魏则西的,他一个大学生,他也属于健康知识盲,所以他会在网上(搜索信息),相信网上的一些不正确的信息。当然这个是悲剧,具体原因我们不展开讨论。因为信息不对称就直接导致两个问题,第一个医院,也就是服务的提供方,他容易诱导过度需求,这方面有大量的实证研究,我在这里不给大家举证。那么对我们这些患者,对我们这些普通人来说,需求方来说,我们为了保险决策我们必然想着去大医院,找名大夫、吃名贵的药,因为这样保险。在啥都不知道的情况下,,患者可能只认最贵的就是最好的,这就直接导致了看病难、看病贵问题的更加恶化,这是第一个原因就是我们信息不对称。

第二步是供给不充分,我们目前医疗卫生这个领域服务供给主体仍然相对单一。医疗机构的积极性还没有得到充分的调动。

第三个就是预防不落实,我们知道医疗技术在现阶段很发达,确实非常发达,美国年年都有新药,新的设备,新的检测手段,非常发达。但是大家公认,医学界公认,治疗目前还存在一个极限,不是所有的病都能治,消灭疾病、战胜疾病,特别是对慢性病来说现阶段并不可控。前几年有一本畅销书关于癌症的就叫《癌症传》,它写了这么一句话:目前对癌症没有通用的或者明确的疗法,也可能永远不会有。这句话大家可以讨论,现在癌症的疗法越来越多,原来化疗、放疗,刚才我们郑主任还提到过一种,质子疗法,现在出现了免疫疗法,非常多的疗法。但是大家还是公认就是对慢性病特别是对癌症来说预防就是治疗,这个疾病的敌人往往是我们自己,百分之六七十以上的慢性病其实是可以通过改变生活方式来防控的。

但是我们国家的现状是什么呢?2013年15岁以上的人口中每周参加锻炼的比例只有27.8%,我们知道一周锻炼一次还不行,每周至少锻炼三五次,每次大概半个小时以上或者一个小时微微出汗,这是最好的锻炼方式。数据表明我们国家15岁以上的成年人口中,每周锻炼三到五次的比例只有7.6%,18岁以上的人口超重或者肥胖的比例占30.2%。最近心血管中心刚发布了一个数据就是我们成年的男性血脂不正常的比例接近50%,49%,就是接近一半的人血脂不正常,这些都是可以通过调节生活方式来缓解和控制的。

第四个是激励不到位,我们的神医扁鹊社会上传颂着一个段子,就是别人夸扁鹊是神医,他说我不厉害,我哥比我厉害,我哥在疾病还没起来的时候就已经给它治好了,大象无形。但是我哥名气不如我,我哥也不如我有钱,因为我治的全是急难重症,对不对?这个问题:激励机制,就是现在这问题还没解决好,我们对预防这块,我们没有解决源头这块,也就是激励机制有问题。其实你有了病以后新农合才给你报销,有了大病以后社会才给你救助,在你疾病还没有发生或者初起的阶段,显然现在还没有一种良好的激励机制让我们积极地去预防、去控制。在这一块我们伟大的经济学家亚当·斯密,就是西方经济学的创建人他曾经讲过这么一段话,这激励很重要:我们把身体健康委托给医生,我的理解是包括中西医,像这样重大的信任他们所得的报酬必须确保他们堪此重任所必要的社会地位。所以这是大家普遍的社会共识,我们应该给医生比较高的报酬,但是获得报酬必须要有正当的方式,北京大学的李林教授曾经翻译了美国的一本书,畅销书叫《最好的医疗模式》,他翻译的是第一版,现在英文版第三版已经出来了。在这本书里面他对美国的问题提出了分析,大家知道美国有4000万人还没有社保,但即使是这样这本书里是这么说的:我们美国不像日本或者欧盟,因为我们人口年龄结构比较轻,全世界年轻人都跑了,都喜欢往美国跑。因此对美国来说没有大的长期的债务,唯一的一点忧虑风险就是美国的医疗保险的制度覆盖率还那么低,它还担心它。为什么呢?是因为它是按照服务质量来支付的,这是很大的风险,非常大的风险。中国现在很大程度上仍然是一个你服务数量越多,医院的病号越多,你来钱越容易,效益就越好。这个支付的方式必须得到改革。

汇报的第三点是有关的对策思考解决这个问题就得按照我们中央要求,就是坚持以人民为中心的发展思想,或者说我们要把我们普惠的医疗搞好,让全民动起来,真正形成健康中国建设强大的合力。从我们新常态的实际出发,既要保持卫生总费用的合理增长,更要选择低成本、更效率的健康服务模式,这种模式是可以做得到的,至少可以从以下的几个方面着力:

第一个是倡导自我健康的管理,美国从2010年、2011年以来到医院就诊的人数已经开始下降了,我查了美国医院的数量,美国医院的数量从1970年以来就开始下降了。具体的大家可以上美国有关的学术研究网上可以查。

目前随着我们医疗信息的大众化,产品的小型化,设备的智能化,通过远程医疗患者辅助网络,在家庭医生或者专业远程医疗服务系统的指导下,普通人越来越具备开展自我健康管理和保健的条件,很多的慢性病、多发病和常见病不需要去医院就能够得到有效的控制。是不是医院以后没事干了?不是,我们知道已知的领域越宽阔,未知的边界就越大,医疗卫生面临的问题永无止境。这个历史已经证明了,未来还会继续证明。

第二点建议就是挖掘家庭健康服务的供给,有一句俗语是家和万事兴,研究表明,家庭对健康的作用远远高于其它方面,高于政府、高于市场、高于医院。调查发现家庭成员之间的和谐、互惠、互助,大大有利于个人健康。大力挖掘家庭健康服务的供给,有助于提升整个社会的健康水平。

第三点建议就是确定科学的健康观,生老病死是自然规律,衰老是个自然的过程,应对慢性病也好,老年病也好,应当从治愈疾病、延长寿命为主,转向以与障碍共存,延长健康生命,缩短非自理时间为主。

第四点就是强化个人在健康档案管理中的责任,这个不展开了,其实很重要的一点它是基础治疗,就是健康档案信息必须在不同的机构之间、在不同的地区之间能够共享,现在偏偏我们的健康信息都散落在不同的地方,散落在医院里头,没法共享,怎么解决?通过我们每一个人的主观能动性才能真正解决好信息的共享问题。

第五个建议就是深度地整合卫生提升的服务资源,我们卫计委的同志,也有在座的,刚才我们也谈到了这个问题。我们的医院是很强,实际技术问题是很强,但是有个问题它都是单个单个的一面强。计划生育的服务网络它是整个的服务体系,成体系、成网络的。这两者现在国家已经要求合并了,下一个很快往起一起合。

第六个建议就要充分地发挥中医药的重要作用,我们知道中药特别适合于治未病,西医诊断不出,治疗不了的有些疾病都是中医的强项。

最近国务院刚刚发布了健康中国建设规划,对中医的定位是三条:第一个是治未病的主导作用,治未病中医要发挥主导作用。在重大疾病治疗中中医要发挥协同作用,就不单单是西药,重大疾病的治疗里面它是一个协同作用。还有一个,在疾病的康复中间中医又发挥核心的作用,就这三个作用。

现在中医的发展现在确实还有一些问题需要我们进一步从政策层面加以解决,比方说在政策层面上我们需要提升治未病中医工作者的价值,现在国家出台了很多政策,但是往往都是针对临床医学,对预防政策,治未病现在有关的政策还有待继续完善。

第二个需要从政策上支持,中医药临床大样本的项目,这个要展开,只有形成多病种、多中心的大样本临床上的大数据,我们的中医才慢慢地走向标准化,才会不断地规范发展。

还有一个,需要从政策上加强对基层医生中医药创新医学方法的教育培训

第七点就是要更好地发挥好政府的作用,不是说政府没用了,政府要把责任压给个人,不作为是不行的。习总书记要求各级党委政府要把健康工作放在优先发展的战略地位,各级党政主要领导同志要亲自负责,这是习总书记的原话,那么政府当然也不能缺位、不能越位、不能烂干、胡干。

政府主要是三个建议,干三件事:第一个解决信息不对称的问题,就是促进医患双方理性的补位,我们知道社会系统是一个自组织的系统,你只要在医生和患者之间建立一种良性的博弈关系,而不是动不动就打打杀杀的,那么这需要我们创建出一种社会治理机制来。那么政府也很有必要切实担负起收集和传播权威健康信息的责任,比方说政府应该把基本的健康知识,把每一种治疗方法就是医疗干预的成本收益信息,包括一些医疗设备与基本药物的信息,医院服务机构人员的信息,这些它有必要由政府来统一提供、发布,从而使老百姓能够自由地访问信息资源,有条件主宰自身的健康。这个微观动力机制非常重要。

政府要干的第二件事就是保基本,落实基本公共服务的建设,以常见病、多发病和慢性病的防控为重点,制定完善基本医疗卫生的服务,包括免费向全体公民进行提供。

政府要干的第三件事就是强化服务供给方的有序的竞争,不管是民营医院还是公立医院,或者是公立医院之间都要鼓励有序的、恰当的、充分的公平竞争。医疗机构服务得好,比方说病防住了,这个地方人们的健康寿命提高了,这个地方医生就应该拿多的报酬,这个方面也很关键。这是支付方式的变化非常重要。我们相信有党中央的正确领导,有我们十几亿人口的共同努力,数以千万计的医疗卫生,服务人员的辛勤劳动,我们健康中国建设的任务一定能够如期地完成。

我就给大家汇报这些,谢谢大家。 

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