探索普惠医疗体制 践行共享发展理念
中国改革报记者访谈

2017123日)

 

新年伊始,中国新型城镇化论坛暨“千企千镇工程”启动仪式在京举行。在“普惠医疗与健康服务”分论坛上,相关专家提出的“健康作收入、疾病做成本”建立普惠医疗体制的理念,令与会者耳目一新,是值得探讨的医疗体制改革新思路。为此,本报记者就探索建立普惠医疗体制的相关问题,采访了北京壹加艾克斯医学研究院院长张相玉。

图:北京壹加艾克斯医学研究院院长张相玉在“普惠医疗与健康服务论坛”上演讲

  
纠正医疗定位缺陷

    问:在“普惠医疗与健康服务”分论坛上,您关于“建立普惠医疗体制的思考”的演讲,引起与会者关注。请您就相关理论观点作进一步阐释。

    答:回答这个问题,首先要了解医疗服务、基本医疗体制(简称基本医疗)、普惠医疗体制(简称普惠医疗)的区别,只有确定了医疗服务、基本医疗、普惠医疗的范畴,才能理解“普惠医疗是政治经济学的重大命题”的内涵。

医疗服务本身具有双重属性,即医学与经济的属性。因此,医疗服务属于医学经济范畴。而基本医疗是政府承诺提供的公益性服务,所以在基本医疗服务增加了公益属性。我提出的普惠医疗概念是由政府主导,同样具有公益属性。因此,基本医疗和普惠医疗就属于社会治理范畴。而社会治理实际上就是体制治理,体制治理属于政治经济学的范畴,故普惠医疗属于政治经济学的重大命题。
但命题是定位,是哲学研究的“基因”。如果定位(基因)有缺陷,那么所有的理论研究结果必然导致结构性缺陷,由此而制定的制度就会有结构性缺陷。这是哲学社会科学的重大原则。出发点决定终点,出发点决定结果。
 
    问:按照您的说法,现在的基本医疗的命题存在结构性缺陷?

    答:你提的这个问题需要修正,基本医疗的命题不是现在的命题,是100多年前提出的命题。这个命题提出的初衷是好的,是为缓和社会矛盾的社会福利制度。但经过100多年的发展,这个命题存在的不足或缺陷导致基本医疗过度关注疾病,形成了“以疾病为中心”的治理思想和体制,不符合“以健康为中心”的目标。当然,这个缺陷不是现在造成的,是历史形成的。同时,基本医疗属于民众疾病救济的福利再分配,因此,在实施基本医疗的过程中,没有将医疗机构(医生)、医药产业乃至政府治理成本等要素纳入治理制度。前者是重大的定位错误缺陷,后者是围绕前者扩大错误的缺陷。

 

问:张院长,既然基本医疗的命题有重大缺陷,为什么世界各国政府普遍将基本医疗列入社会福利制度?

    答:1883年德国俾斯麦政府为了缓解社会矛盾,将基本医疗服务纳入社会健康保险的福利制度。二战后,欧洲等大部分国家也相继将基本医疗服务纳入社会健康保险的福利制度。但随着经济社会的发展,医药卫生总费用的增长,使各国普遍陷入“财政缺口大、负担重、效率低下”的困境。因此,近些年来,世界各国一直在尝试进行改革,但始终找不到破解路径和方法。以上世纪80年代英国的医疗改革为例,撒切尔针对基本医疗的种种弊端,进行大刀阔斧的改革,但是市场经济又让英国民众的医疗负担加重,遭到英国民众的激烈反对而终止。因此,医疗改革怎么改成为世界各国难以回答好的课题。如果没有理论突破,最终目标不仅难以实现,而且会与目标渐行渐远。

 
 
实行契约治理机制
 
    问:西方国家的医疗制度目前问题多多,没有取得预期效果,建立普惠医疗体制就能解决吗?
   
答:如果理论上有突破就能够解决。普惠医疗体制的理论核心是“健康既是民众的财富,但更是医疗机构(医生)的收益。疾病是民众的痛苦和包袱,也是医疗机构(医生)的成本和包袱。”由于目前基本医疗是“以疾病为中心”,在这种理念的机制下,不仅仅是医疗机构(医生),所有的与医疗服务相关的机构都紧紧地盯着如何把自己的“产品”在疾病的治疗中分一杯羹,疾病就成为越做越大的“蛋糕”。为此,医疗改革的核心应该是从根本上颠覆疾病是越做越大的“蛋糕”思维。建立普惠医疗体制的核心指导思想是让疾病这个“蛋糕”越做越小,只有疾病这个“蛋糕”越做越小,才能从根本上消除看病难、看病贵、医患关系紧张等难题。
 
 问:让疾病这个“蛋糕”越做越小的思路当然非常好,这也是社会的期盼。问题是怎么保证达到预期目标?

    答:让疾病这个“蛋糕”越做越小的社会治理技术路线,用10个字就可以概括:“健康作收入,疾病作成本。”健康作收入就是用强制性医疗保险费用做收入,减去民众的疾病治疗成本(包括人员费用和预防费用等),剩下的就是医疗机构(医生)的契约收益。医疗机构(医生)不是从疾病治疗中获得收入,而是从民众健康财富中获得收入。建立起这样的治理机制后,健康的“财富”就越做越大,而疾病的“蛋糕”就会越做越小。

在普惠医疗体制中,强制性医疗保险费用是政府主导,具体由医疗机构负责配置使用。只有医疗机构掌握强制性医疗保险费用的支配权,并负有主要的责任,才能真正实现疾病的“蛋糕”越做越小的目的。这个目标的实现依赖于建立契约机制,即建立政府主导下的契约治理机制。也就是说,普惠医疗是“政府主导、主建,医疗机构主管、主战”,政府与医疗机构之间通过契约建立起治理机制。建立起这样的契约治理机制,期盼解决社会福利再分配的问题。
   

问:请您进一步阐释一下契约治理的目标?

    答:要回答这个问题,就必须了解建立普惠医疗体制的目的。普惠医疗体制有四个核心目的:一是如何确保民众的健康财富不被疾病所吞噬,民众的健康水平不断得到提升,并减轻医疗负担。二是医疗机构(医生)的收益不断提高,其价值必须从治理体制上得到充分体现。三是政府财政负担要不断减轻。四是医药产业(药械)必须得到良性发展。这四个核心目的缺一不可,这是普惠医疗体制契约治理机制的前提。

 

问:民众治疗疾病少拿钱、政府财政少投入,又让医疗机构多收益,医药产业良性发展,钱从哪里来?这是不是噱头?

    答:几乎所有的人都在质疑这个问题。事实上人们混淆了这个问题的概念。让民众医疗负担减轻,是减少个人承担的治疗费用,而不是让民众减少强制性医疗保险费用。让政府财政负担不断减轻,是通过建立普惠医疗的契约治理机制,使政府不再为医保费用成本的失控承担埋单责任。让医疗机构(医生)多收益是指通过建立普惠医疗机制,让医疗机构(医生)从降低的医疗费用中增加契约收益。特别是通过“治未病”理念,通过预防等措施,让人们不得病、少得病,这样就降低了医疗总费用。建立政府监督质量前提下的市场治理机制就会给医药产业带来发展的空间,创新的空间,这也是共享发展的具体体现。

   
因此,普惠医疗体制就是共享发展的体制,不是零和的思维,是完全能够实现的。因为每名医生都是最优秀的医术创新者,他们的积极性一旦得到体制保障,什么人间奇迹都可以创造出来。
  

问:具体契约治理机制怎么落实?

    答:普惠医疗体制的契约治理机制是:“通过契约机制用权、放权”。如果进一步强调这句话就是:通过契约机制加强用权,加强党和政府在普惠医疗体制中的主导作用;大力放权就是让医疗机构承担医疗服务中的一切管理事务。用权充分了、放权充分了,契约治理的目标也就实现了。

 

首先,充分用权就是医疗资源必须掌握在政府的手里,这是普惠医疗契约治理的核心,不能有任何的变通和动摇。政府主导普惠医疗体制建设,主导医疗机构(集团)董事长、CEO的聘任、解聘和考核;代表民众对医疗机构(集团)进行契约条款管理。

 
其次,充分放权就是让医疗机构(集团)承担医疗服务的主角责任。也就是说,给予医疗机构(集团)自主采购、使用药品、医疗器械的权利;允许医疗机构自主生产集团内中药制剂;给予医疗机构自主管理、使用医保费用,并从降低医疗成本中获得契约收益等。医疗机构按照与政府的契约责任进行医疗服务的管理,并享受契约治理的权益。
   

问:医疗服务领域有一个重要的客观规律,就是疾病发生的不确定,疾病治疗效果的不确定,疾病治疗成本的不确定,医疗机构(医生)不对疾病医疗效果和成本承担责任。契约治理机制如何顺应客观规律?

    答:普惠医疗的标的物是健康,是“以健康为中心”,改变目前基本医疗“以疾病为中心”的现状。普惠医疗体制是建立政府与医疗机构的契约治理关系,不是医疗机构(医生)与病人治疗疾病的契约关系。健康成为契约预期,必然减轻民众和政府的负担,为医疗机构(医生)带去更多收益。

 

目前,政府为了防止医疗成本失控,制定了许多控制成本措施,是完全正确的,也是迫不得已的举措,是行政治理机制。普惠医疗体制是实行契约治理不是合同治理,更不是承包。契约治理是医疗机构从降低医疗成本中体现自身价值,而降低医疗成本的核心是降低民众的发病率,有了病得得到快速有效治疗恢复健康。如果医疗机构不能满足契约规定,即使是在契约时间内,政府能够随时通过一定程序变更、撤换签订契约的另一方的法人或CEO,而契约效力不中断。

  

问:充分用权和充分放权是对医疗机构的契约治理机制。医药产业能够通过充分用权和充分放权进行治理吗?

   
答:建立普惠医疗体制不能仅仅建立医疗服务的治理机制,同时要建立医药产业良性发展的治理机制,这样建立普惠医疗体制目标才能实现。因此,政府对医药产业治理也必须充分用权和充分放权,但是对医药产业的充分用权和充分放权的治理机制不是契约治理,而是建立政府对医药产业监管质量前提下的市场治理机制。政府负责对医药产业的产品质量(包括药品流通环节)审批、监督。除公共卫生医药品外,政府与医药产业是市场经济的治理机制,医药产业与医疗机构属于充分的市场关系。
 
多方共同承担责任
 
    问:您提出了民众的治理机制,特别提到民众在受益的同时,要承担两次费用。这是不是加重民众医疗负担?
   
答:普惠医疗不是免费午餐。普惠医疗是由政府与民众共同划定了公益的公平标准,不仅是普惠民众、还要普惠医疗机构、政府和医药产业。也就是说,普惠医疗体制不仅是多方受益,还要多方共同承担责任,也就是共享发展。因此,民众在普惠医疗中进行两次费用交纳,并不是增加民众负担,而是治理需要。两次交费目的不同:缴纳医疗保险费用是必须承担的责任,每次就诊交纳部分医疗费用是提醒民众不能过度使用医疗资源,是象征性的缴费。特别说明的是,民众医疗保险费用标准、就诊交纳标准和报销比例,必须政府制定后由医疗机构执行。医疗机构没有任何额外收费和增加医保费用的权力。同时,政府还要制定过度使用医疗资源者需要承担的责任制度。
 

问:有人担心,让医疗机构从降低医疗成本中获得收益,会降低医疗质量。也就说,医疗机构为了降低医疗成本,而不采取积极的治疗措施?

  
答:这种现象不会出现。因为让疾病好得快才能降低医疗成本,医疗机构的收益才能最大化,这是医疗机构的动力,民众与医疗机构之间是健康利益命运共同体。医疗机构为了降低医疗成本,而不采取让疾病尽快好转的医疗措施,让小病拖成大病,那么对医疗机构(医生)来讲是得不偿失的行为。
 

当然,也不能排除医疗集团治理能力存在的差异性,导致该采取的医疗措施不采取的可能性。但是任何单位和个人都不可能与利益过不去,如果出现这种现象,首先伤害的是医生和医疗机构自己利益,其次政府会更换医疗机构董事长、CEO等手段追究责任,而医疗机构也会追究医疗服务的责任人。多层次措施让医疗服务沿着普惠方向发展,从根本上消除为降低医疗成本而降低医疗成本的损人不利己的做法。

   
 

问:您在论坛演讲中用了主角、配角、雇工三个名词,形象的比喻医疗机构在医疗服务中的定位,给人们留下深刻印象。问题是,医疗机构的角色定位那么重要吗?

    答:当然重要,而且是最重要的。任何改革、任何事务都必须确定主角、配角。任何改革中、任何事务,如果主角的积极性不能被充分调动,那么任何改革、任何事务的最终结果就是失败。

    从理论上讲,无论从什么角度,医疗服务的主角都必须是医疗机构(医生)。但是,由于医疗服务有经济的属性,因此,医疗服务就有了不同的服务模式,服务模式不同,医疗机构的定位就不同。

    在基本医疗体制中,由于是政府主导公益性医疗服务,因此,医疗机构在医疗服务中的角色就是配角;在商业医疗保险体制中,保险公司承担保险的责任,其保险利益是核心。医疗机构在医疗服务中是按照雇主导向进行服务,因此,医疗机制的角色就是雇工的角色。在普惠医疗体制中,民众健康与医疗机构的利益相联系,是健康利益命运共同体。因此,医疗机构在医疗服务中的角色就是主角。显然不同服务模式,其角色的作用、价值、积极性是完全不同的。这就是角色定位的价值和意义。

 
改变传统思维方式
 
    问:为什么普惠医疗体制要建立以县(市、区)、乡(镇、街道)、村(社区)三级构成的县级医疗集团?它的意义是什么?
   

答:普惠医疗属于社会治理范畴,社会治理的最佳模式应该与行政区域治理相匹配。首先,普惠医疗是政府主建、主导的治理体制、机制。其次,普惠医疗的核心是医疗资源的配置,而我国绝大部分的县(市、区)都有2个—3个二级以上资质的公共资本医疗资源,这些医疗资源完全能够承担区域民众医疗服务的核心力量。再次,我国政府在绝大部分乡(镇、街道)、村(社区)配置了公共资本的医疗资源,这是疾病防治的最前沿,是民众健康保障的基础。再其次,建立县级医疗集团有利于基层医疗资源再配置。此外,建立县级医疗集团有利于与医药产业建立市场合作机制,降低医药品采购成本。另外,建立县级医疗集团有利于与医疗资源过剩的地区建立战略合作,充分发挥资源整合优势。

   

问:刚才您阐述了普惠医疗的社会治理技术路线的路径和条件。那么请您阐述一下医学的技术路线?

   

答:建立普惠医疗体制的医学技术路线非常复杂。因为无论是西医药、还是中医药对人类生命健康都是不可或缺的,其理论和技术都是人类生命健康的瑰宝。但是,目前医学最大问题是:环境、老龄化以及生活方式等变化,导致慢性病对人类社会发展构成严重负面影响。联合国于20119月举行了世界各国元首和政府首脑参加的预防和控制慢性病问题高级别会议,通过了关于预防和控制慢性病的政治宣言,提出了慢性病防治的应对方案,各国政府在慢性病防治上承担首要责任。

 
慢性病从原本是医疗卫生问题,上升到社会经济发展问题,由政府承担首要责任。如果慢性病不能从医学层面找到有效防治战略措施,慢性病的治疗成本就成为建立普惠医疗体制的最大拦路虎。因此,建立普惠医疗体制必须同时找到医学技术路线。
 
普惠医疗体制期望改变医学思维,并找到防治慢性病的医学战略措施,让疾病这个“蛋糕”越做越小。我认为让疾病“蛋糕”越做越小的医学技术路线至少有两条:一是建立让健康“蛋糕”越做越大的技术路线,也就是通过“治未病”使健康人群基数越来越大。应该说这条技术路线早在几千年前就已经建立起来,那就是“正气存内邪不可干”。现在的问题是如何挖掘、提升和运用。二是创新医学方法让慢性病人群基数越来越小。创新医疗理论和方法,使许多疾病通过临床治疗后不复发、少复发、晚复发。应该说这条技术路线早在几千年就已经建立起来,那就是“扶正祛邪”。目前医学最迫切的任务是:通过创新医学理论和方法,提高患者的正气(抵抗力),也就是提高患者机体抗损伤修复能力的基础治疗和清除致病因素的特异性治疗,并将这种医学方法按照多病种、大样本、多中心的临床观察,形成大数据,就能找到让疾病这个“蛋糕”越做越小的技术路线。
 
 

问:您在论坛演讲中说,普惠医疗体制本身就是防止腐败、劣币逐良币、骗子行医等问题产生的土壤,推动预防医学、中医药创新发展和医疗资源自动向基层医疗机构倾斜的功能。这在实践上能够做的吗?

   
答:应该说我至今没有遇到为了减少自己收益,通过腐败增加自己成本的人和机构,没有人和自己的利益过不去。当然不排除个人能力不足,而导致成本居高不下的问题,而这恰恰是促进学习、加强创新,提升医术水平的动力,这样就会大大促进预防医学、中医药创新发展。而真正做到降低成本,医疗机构(医生)就必须加强基层医疗服务,提供公共卫生服务减少疾病的发生,这样骗子行医就自然失去机会。由于劣质药品会增加医疗机构的成本,当然劣币驱良币的现象自然消失。
 
 

问:进行普惠医疗体制研究是否有可以借鉴的经验?

    答:普惠医疗体制的思路是从几千年中华文化汲取的营养,特别是中国特色社会主义制度的优势,是普惠医疗思考的基石。而上世纪70年代,我国的医疗卫生曾创造了用不到1%GDP维护全国人民身体健康的世界奇迹,成为普惠医疗研究难得的借鉴。特别是党的五大发展理念为医疗改革提出了新高度、新理念,而习近平总书记普惠理念(思想)为普惠医疗体制的研究指明了方向,这些都是普惠医疗体制思考的宝贵财富。

   

我曾经长达十几年从事医学基础理论研究,试图为医学发展提供一点思路。从2008年起我又开始进行医学经济理论研究,建立普惠医疗体制就是在医学经济理论基础上的思考。我的研究还很肤浅,仅仅是一孔之见,可能有偏颇之处。如果能够为我国哲学社会科学研究,为社会公共服务领域的治理、中华文明的国际传播起到抛砖引玉的效果,就是我唯一的期待。(本报记者任丽梅整理)

 

原文刊于中国改革报2017.01.23 12专题